在武汉,国家医疗救治专家组的重症攻坚 – 健康报微信公众号文章

进驻武汉重症定点医院的8位国家医疗救治专家组成员包括:

邱海波(东南大学附属中大医院副院长)

童朝晖(北京朝阳医院副院长)

杜斌(北京协和医院内科重症医学科主任)

管向东(中山大学附属第一医院重症医学科主任)

赵蓓蕾(东部战区总医院呼吸与危重症医学科主任医师)

康焰(四川大学华西医院重症医学科主任)

姜利(北京宣武医院重症医学科主任)

郑瑞强(苏北人民医院重症医学科主任)

新冠肺炎的肆虐,让武汉这座千万人口的大城市,一度陷入极为困顿的境地。这种新发突发传染病仿佛黑暗里突然跳出来的对手,医学界仓促应战时几乎对其一无所知。在国家统一调度下,呼吸、重症等相关专业领域的医学专家急赴武汉,4万多名医务人员陆续集结,在数十家医院里与新冠肺炎日夜对垒。

从3月20日开始,武汉的新冠肺炎重症、危重症患者逐步集中收治在几家定点医院,国家卫生健康委随之调整了医疗救治专家组的工作策略。在武汉,8位国家医疗救治专家组成员分别进驻7家重症定点医院,与各医疗队一起,正在向最后的“重症堡垒”发起攻坚。

紧紧盯住每一名危重患者

3月26日上午不到8点,专家组成员、东南大学附属中大医院副院长邱海波驾车赶到了负责的武汉协和医院西院区。他一早赶来,就是要参加ICU病区的早交班。“这里的患者就拜托大家了,我还得去其他病区看看。”离开ICU,步伐匆匆的邱海波,无论走到哪里,手里都攥着一张纸,这张纸上手抄了19个名字。

“患者的胃肠功能怎么样?血红蛋白掉这么低考虑什么原因?”在15楼的一间办公室,请求会诊的医生在HIS系统里找到了一名患者的病历资料,邱海波不停地向医疗队医生询问情况,这个患者的名字就在他手里的名单上。这是武汉协和医院西院区各医疗队最新上报的危重患者名单,邱海波说,他要把这些患者的情况都理一遍。“一天怎么都看不完,两天吧。”邱海波看着名单自言自语。

在清洁区看完几名患者的病历资料,邱海波穿好防护服,准备进隔离病区看患者。“老人家,用脚蹬我的手,使劲蹬。”“身体允许就多下床活动,要为出院做准备了。”在普通病房,邱海波找到几个名单上的患者,其中几人基本情况尚好。评估肌力、查看病情,邱海波鼓励他们积极进行康复锻炼。

邱海波在武汉协和医院西院区ICU病房为一名危重患者调整呼吸机设置。潘松刚摄

进入ICU病房,邱海波一下就掉进了自己的专业里。到每一个患者床前查看病情;指导医疗队调整呼吸机设置;与病房医生一起为患者翻身,调整机械通气体位。等到他从隔离病区出来,已是下午1点多。

目前,武汉市的新冠肺炎危重症患者仍有约300人,主要集中在火神山医院、雷神山医院、武汉协和医院西院区、武汉同济医院光谷院区、武汉同济医院中法新城院区、武汉大学人民医院东院区、武汉市金银潭医院和武汉市肺科医院。

在各定点医院,重症、危重症患者基本已在院治疗几十天,其中大多数患者的核酸检测已出现转阴。武汉协和医院西院区副院长郜勇说,仍然收治在院的200多名患者中,核酸检测阳性的患者已不足10人,但因为大多是基础疾病复杂的老年患者,而且历经长期的病情迁延,一时难以治愈出院。

雷神山医院是目前在院患者最多的定点医院。3月23日,雷神山医院A区ICU一病房,14张病床仍然收满了患者,一台台仪器设备持续不断地滴滴作响。中山大学附属第一医院重症医学科主任管向东、东部战区总医院呼吸与危重症医学科主任医师赵蓓蕾两位专家组成员被安排在这里“驻守”,连续数日逐一巡查重症、危重症患者。

3月27日的一场风雨,让武汉的最高气温从20多度降到了9度。专家组成员、北京宣武医院重症医学科主任姜利已经在金银潭医院连续工作了62天。巡查完南6楼ICU病区的危重患者,她第一次有时间站在病区走廊的窗前,端详院区里美丽的景色。在8位专家中,姜利是唯一的女性。这天一早,在送别并肩作战几十天的“战友”撤离时,她忍住没有落泪。

揪出“沉默型低氧血症”

邱海波、北京协和医院内科重症医学科主任杜斌、北京朝阳医院副院长童朝晖3位专家组成员在1月19日前后抵达武汉,更多的医疗救治组专家大约在一周后陆续驰援,所有人都已在武汉奋战了两三个月。回首这场与陌生疾病的遭遇战,专家们有颇多感慨。

“我天天进红区,你还是离我远一点好。”3月24日,是赵蓓蕾来到武汉的第60天。当晚在驻地酒店接受采访时,他始终要求与记者保持两米的距离。

除夕夜,庚子新年的钟声刚刚敲响,赵蓓蕾的电话也响了。他接到紧急通知,作为国家卫生健康委抽调专家即刻动身赶赴武汉。1月26日一早,G1545次高铁的一节车厢里只有5名旅客。列车驶出正在飘雪的大别山,武汉到站的唯一旅客就是赵蓓蕾。

赵蓓蕾到武汉的第一站是金银潭医院,他与先期抵达的邱海波、童朝晖、杜斌3位专家,走进了已经收满危重患者的3个ICU病区。医院氧压不够,呼吸设备滴滴报警;大功率仪器设备密集使用,供电线路屡屡跳闸。新冠肺炎这种新发传染病,每天都会从金银潭医院夺走五六个人的生命。尽管赵蓓蕾已有心理准备,但武汉的疫情还是超出了他的预估。

邱海波在武汉协和医院西院区参加医疗队早交班。潘松刚摄

此前,邱海波与先期抵达的几位专家,已经在金银潭医院、武汉市肺科医院、武汉大学中南医院的ICU病房里“泡”了好几天。他们逐渐发现了新冠肺炎的怪异之处,“沉默型低氧血症”很快成为一个新的医学名词。

“出现低氧血症前,患者往往会在10天左右的病程内仅表现出相对较轻的症状。即使出现低氧血症,新冠肺炎患者的临床表现也并不明显,血氧饱和度低至80%,很多人还能在病床上摆弄手机,没有呼吸窘迫等症状。”邱海波说,新冠肺炎造成的低氧血症患者,只要不活动,就能在较低的血氧饱和度下保持平静;可一旦下床活动,患者的血氧浓度就会断崖式下跌,突然出现晕厥甚至心跳骤停。

刚一插管心脏就停跳,为什么?这种在平时医疗实践中极少遇到的情况,频频在新冠肺炎患者身上出现。“这提示我们气管插管的时机太晚了。”邱海波说,“沉默型低氧血症”迷惑了大家,在患者平静的表象下,长时间缺氧已经造成了患者身体器官的严重损伤。

在定点医院巡查时,专家们发现,为了维持较好的氧合状态,部分患者正在接受高浓度氧疗。氧浓度达到60%以上,长时间吸入,氧气就会变成“毒气”。尽管血氧饱和度在短时间内看起来不错,但会造成肺部组织的严重损伤,无异于饮鸩止渴。这也更加坚定了专家组尽早插管的治疗策略。

以往的临床经验已经不适用于新冠肺炎,治疗关口必须前移。专家们达成共识:一旦鼻导管吸氧、高流量氧疗无法改善患者氧合状态,就应及时进行气管插管。这一治疗策略也在诊疗方案的更新中得到体现。

还有诡异表现始料未及

疫情早期,武汉的病亡率居高不下。除了邱海波、童朝晖、杜斌、管向东等几位巡查指导专家,国家卫生健康委将更多专家组成员下沉到各定点医院,让他们深入一线参与和指导患者救治。赵蓓蕾抵达武汉的第二天就接到通知,进驻武汉大学中南医院。很快,赵蓓蕾发现了新冠肺炎的另一个怪异之处。

1月28日,赵蓓蕾同中南医院重症医学科主任彭志勇、副主任胡波一起进了ICU病房,逐一查看了16名危重症患者。从病房出来,在彭志勇的办公室里,赵蓓蕾仔细查阅了每一名患者的病历和影像资料。他惊讶地发现,近1/3的患者在病程一周左右出现了明显的肺部机化,肺泡、终末气道内出现结缔组织的疏松嵌塞,成为造成患者呼吸窘迫的重要原因之一。这种一般在肺损伤后期常见的表现出现在病程早期,让赵蓓蕾始料未及。

大多数机化性肺炎对皮质激素有较好的反应,患者小剂量使用激素可以很好地改善症状。新冠肺炎诊疗方案明确,对于氧合指标进行性恶化、机体炎症反应过渡激活的患者,可酌情短期内(3日~5日)小剂量使用激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1毫克~2毫克/千克/天。

“出现高热、呼吸急促就上激素,出现‘白肺’不问缘由就上激素,我坚决反对。”赵蓓蕾认为,对于大多数新冠肺炎患者而言,诊疗方案里的激素谨慎使用原则是正确的。但他看到的这些患者,在小剂量使用激素后很难改善症状。这种从来没有遇到过的情况,让赵蓓蕾陷入了困惑。

2月14日,在抗疫一线感染的丁莉(化名)医生出现呼吸窘迫,住进了中南医院ICU。查房时,赵蓓蕾举着CT片端详,典型的机化性肺炎表现让他禁不住再次嘀咕。不到1个小时,丁莉的呼吸窘迫突然加重,在无创呼吸机吸入纯氧的情况下,血氧饱和度也只能维持在83%。

武汉雷神山医院ICU病房,管向东(中)、赵蓓蕾(左),正在观察一名危重患者病情。潘松刚摄


医院紧急调来了ECMO,先后请来了童朝晖、杜斌、管向东等多位专家会诊。“气管插管,甲泼尼龙240毫克,给我24个小时试一下,ECMO随时备着。”赵蓓蕾坚持给出了自己的治疗建议,这么大的激素量,有人勉强同意,也有人反对。最终,医院同意了这个治疗方案,赵蓓蕾心里着实顶着巨大的压力。

第二天,武汉经历了一次极端天气,风雪交加。赵蓓蕾穿好防护服,急切地进入隔离病区。丁莉的病情大有改观,给氧浓度降到了35%,呼吸力学指标明显改善,生命体征平稳,赵蓓蕾松了一口气。逐渐减少肌松和镇静,3天后拔管,此后逐步减少激素用量直至停药,最终丁莉治愈出院。

“诊疗方案必须有循证证据作为基础,盲目使用激素非常危险,诊疗方案保护了绝大多数患者。”赵蓓蕾说,正确使用激素,前提是要会看片子,“心里要有杆秤”,这需要长时间的经验积累。

大巡查推动规范治疗落地

在武汉最困难的时期,所有人想的都是如何战胜疫情。在中南医院ICU的医生办公室里,中午休息时,大家默默地低头吃盒饭,几乎没有人谈论生活。赵蓓蕾说,直到进入2月中旬,疫情慢慢调头下行,大家脸上才有了笑容。

2月20日,湖北、武汉的现有确诊患者数字终于出现下行拐点,累计治愈患者稳步进入快速上升通道。当天,在武汉会议中心,国家卫生健康委驻武汉工作组召开定点医院重症患者巡查专家会,部署针对数十家定点医院的大巡查。

邱海波说,在各定点医院,重症、危重症患者的医疗救治团队来自不同医院的不同学科。“大家并不是一支完整的重症团队,这是医疗救治面临的一个现实困难。”在这样的情况下,专家组巡查和推动规范救治的意义尤为重要,“希望将总结的经验教训尽快传递给更多的医生”。

会后,国家医疗救治专家组成员,与武汉当地及医疗队专家组成12个工作组,被分别派往3家~4家定点医院进行巡查。赵蓓蕾与国家医疗救治专家组成员、江苏省中医院副院长朱佳,武汉市第四医院重症医学科主任许涛编为第三组,承担起了武汉市第四医院、东西湖区人民医院、太康医院的巡查任务。

姜利在金银潭医院ICU病区医生办公室讨论患者病情。潘松刚摄

2月21日清晨飘起了小雨,坐在许涛的车里,尽管窗外依然是空空荡荡的街道,但赵蓓蕾第一次觉得心情稍稍舒缓了些。这一天,从24楼往下逐层巡查至7楼,专家组逐一查看了武汉市第四医院的127名重症、危重症新冠肺炎患者,宣讲关口前移、规范诊疗的要求,帮助调整患者的救治方案和无创通气设置。

治疗关口前移,就意味着有大量的患者需要气管插管。面对这种危险操作,防护装备的不足凸显出来。在各家医院巡查时,缺少正压防护头套、缺少插管操作的医务人员,成为各医疗队提出的现实问题。为此,国家卫生健康委通过各种办法筹集正压头套,各定点医院也纷纷成立了插管小分队。

“同学们,武汉各收治医院急需气管插管防护头套,无论是普通的还是正压式的都可以。如果有人可以募集到,请把我推给他们私聊。拜托了!”2月9日,管向东在自己的大学同学群里“喊了一嗓子”,让他没想到的是,这一嗓子陆续募集到了50多套正压防护头套。管向东将这些防护装备按需分发给了各定点医院。

俯卧位通气可以改变患者的血流和重力效应,对于促进患者肺复张、改善氧合具有重要意义。专家们发现,在新冠肺炎患者中,不少人的气管等大气道内并没有太多痰液,俯卧位通气可以使小气道内的分泌物及痰液汇集到大气道,及时排出体外,改善呼吸力学条件。气管插管后的危重症患者,尽早采取俯卧位通气,可以明显改善氧合状态,这也是专家组在巡查时极力推广的治疗操作。

每到一家医院,专家们都要走进病房、抵近患者,查看病情、指导操作,一轮一轮地督促大家改变固有意识,推动规范治疗的落地。十几天,3轮巡查,武汉的患者救治压力逐日下降,重症、危重症患者的救治成功率稳步提升,患者收治逐渐集中到了10家重症患者定点医院。

“讲清及早插管的道理,提供防护装备的保障,插管率就上来了,再加上有创机械通气、俯卧位通气等各项治疗操作规范到位了,病亡率也就相应地下来了。”管向东说。

完成了3轮大巡查,赵蓓蕾在3月1日回到武汉大学中南医院。“您最近去哪里了?”“以后不走了吧?”大家分外想念这位亲密“战友”。两周以后,中南医院转出最后一名新冠肺炎患者,开始为恢复日常诊疗做准备,赵蓓蕾转战雷神山医院。

向全球同道分享经验

为全力救治新冠肺炎危重症患者,国内各大医院纷纷将ECMO(人工肺)随医疗队带至武汉。这种尖端医疗设备开始广为人知,甚至一度被称为拯救新冠肺炎患者生命的“终极武器”。

事实上,ECMO是一种用于协助重症心肺衰竭患者进行体外呼吸循环的急救设备。其原理是将血液从静脉中抽出,流经人工肺,氧合血红蛋白并清除二氧化碳,再将经过气体交换的血液输回患者体内。

“如果将ECMO作为‘终极武器’,就很难把它用好。”邱海波说,ECMO最大的意义是让人的自身器官得到休息,为抢救生命争取时间。与此前甲流造成的重症心肌炎患者相比,新冠肺炎患者上ECMO的抢救成功率并不高。

在专家们看来,上ECMO只是治疗过程中的一个步骤,不应过分夸大其在新冠肺炎患者治疗过程中的价值。“在进行抗病毒治疗的基础上,要考虑氧疗和呼吸支持是否及时、规范;高流量氧疗、无创呼吸支持无效时是否及时上了有创通气,有创通气的肺保护是否规范。如果患者的自主呼吸很强、潮气量很大、压力很高,上ECMO是没有意义的。”邱海波说,在规范的有创呼吸支持和俯卧位通气持续24小时难以见效时,才应考虑使用ECMO。

5.09%,是武汉3月29日的新冠肺炎患者病亡率。目前,疫情已在全球肆虐,很多国家的病亡率远远高于这个数字。经过全国上下齐心努力,武汉的患者救治已经到了最后的冲刺阶段,危重症患者在快速减少,其中大部分转成了轻症患者。一段时间以来,全球很多国家都在向中国寻求患者救治方面的经验。

病毒没有国界,医学同样没有国界。2月底,意大利的新冠肺炎疫情刚刚出现暴发趋势,邱海波等专家组成员多次与意大利同道视频连线,分享治疗新冠肺炎的中国经验。过去的一个月里,专家们已先后同意大利、德国、英国、西班牙、美国、加拿大、伊拉克、黎巴嫩等多个国家的医生们做过交流。武汉这个曾经的疫情“震中”,正在毫无保留地向全球分享经验、提供帮助。

但专家们坦言,即使到现在,医学界对新冠肺炎的认识也只是停留在表面。姜利在全力做好患者救治工作之余,一直在关注新冠肺炎病理方面的研究进展,她心里的很多疑惑还没有得到解答。“新冠肺炎的病理表现特别复杂,经常能看到肺部小气道被一个个小凸起填满,出现类似肿瘤的病变。”赵蓓蕾说,这种现象他在以前从来没有见过。“我们现在看到的只是水面,还不知道河床是什么样子。”


文:健康报首席记者刘志勇

编辑:彭艳

审核:陈会扬 曹政 闫龑






喜欢就告诉我们您“在看”

↓↓↓


发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: