决战武汉|防控之变 – 健康报微信公众号文章

1月23日,武汉封城。围堵的防控策略背后,既有决策者的胆识,也凝聚着专家学者的智慧。封城犹如一脚急刹车,有效遏制了疫情向武汉以外地区蔓延。“无论采取何种防控策略和措施,核心目的就是三点:发现传染源、切断传播途径、保护易感染人群。”中央指导组成员、国家卫生健康委疾控局局长常继乐说,“回过头看,这一切都离不开疾控、临床、科研乃至社会各部门的协同配合。”

围堵


1月20日,北京。


习近平总书记作出重要指示,要求采取切实有效措施,坚决遏制疫情蔓延势头。同日,国家卫生健康委在京召开高级别专家组记者会公布新冠肺炎存在人传人且有医务人员感染等情况。当晚,国家卫生健康委发布2020年第1号公告,将新冠肺炎纳入乙类传染病,并按照甲类传染病管理。


防控形势骤然紧张。


3天后的1月23日,武汉封城。翌日,黄冈、孝感相继封城。


“封城,属于围堵策略中的非药物干预措施。”中国疾控中心副主任冯子健说,“对围堵策略,我们并不陌生,但此前仅仅是一个概念”。


2005年,世界卫生组织在《应对禽流感大流行的威胁——建议的战略行动》中首次提出围堵理念,旨在在新型动物源性流感病毒发生人传人早期,采取大规模预防性服药以及区域封锁等非药物干预措施,将其扑灭或延迟其在更大范围的传播。“虽然此次并非新型流感病毒,但综合考虑新冠病毒可能的传播方式等因素,围堵新型流感的策略和措施具备运用到阻击新冠肺炎疫情的条件。”冯子健说。


由于新冠肺炎尚无有效药物和疫苗,因此若采取围堵策略,只能选择非药物干预,即划定并封锁疫区。同时,最大限度及时发现和控制传染源,限制人群聚集和流动,减少人际接触等。“为阻止病毒继续向其他地区扩散,封城也许是不得不采取的方式。”冯子健说。


那么,何种条件下可启动围堵策略?没有既往案例可寻,世卫组织在《建议的战略行动》中提出两个启动条件:一是发现了新型流感病毒;二是病毒出现了持续有效的人际传播。


“武汉当时的状况符合这些条件。”冯子健表示,首先,彼时已经能够确定新冠病毒可人传人,存在飞沫传播,在武汉和周边城市已发现在医疗机构内传播和社区传播。“不仅北京、广东等地已有病例,泰国、日本等国也发现了有武汉居住或旅行史的确诊病例。更重要的是,此时正处于春运开始,人员流动开始进入高峰期。”


国家卫生健康委高级别专家组成员、中国工程院院士李兰娟接受采访时表示,1月22日,她与浙江省卫生健康委主任张平通话,了解到近期有大量人员从武汉返回浙江,不仅出现了二代病例,还引发了聚集性疫情,接下来可能会造成更大的疫情扩散。李兰娟感到事态严重,“如果连浙江都守不住的话,那么全国其他城市的防控工作将更加艰难”。她随即向上级汇报——基于疫情状况,武汉必须马上封城,而且时间不能拖到1月24日大年三十,否则疫情会更大规模向全国播散。


3月20日,消毒人员对武汉全民运动中心进行终末消杀


检测

武汉市江岸区惠济路38号。


这是中央指导组防控组的办公场所,常继乐已在此工作了两个多月。


1月27日,中央指导组进驻武汉,下设防控组、综合组等多个小组,其中,防控组负责疫情防控相关工作。“传染病防控涉及方方面面,但万变不离其宗,那就是发现传染源、切断传播途径、保护易感染人群。”常继乐说。


发现传染源,首先要解决诊断问题,这就对检测工作提出了要求。“疫情初期,检测难的问题较为突出,这需要调派检测人员、调拨检测试剂和设备、优化检测流程、加快研发推动检测试剂上市、加强生物安全管理等一揽子解决方案。”常继乐说。


疫情初期,医疗机构采集病人样本后,由疾控系统负责运输、存储和检测。随着武汉市疫情快速上升,当地疾控系统的能力逐渐不能满足需求。


针对这一问题,中央指导组试点扩大武汉市核酸检测资质,在具备生物安全等级二级以上实验室和进行三级防护的条件下,允许全国的医疗、疾控机构和第三方检测机构开展核酸检测。目前,仅武汉市的检测机构(队)已达50多家。检测力量方面,1月30日,国家卫生健康委从国家、省级疾控中心抽调80余名检测人员和移动P3实验室检测车驰援武汉。


一揽子方案的实施,让武汉市日检测能力不断提升,从每日300余人份增至3.5万人份,平均检测反馈时间由6天左右缩短到4个~6个小时,检测工作实现日清日结,应检尽检。“核酸检测工作为武汉市疫情防控的有序调整提供了强有力的支撑。”常继乐说。


3月7日,检测人员在P3移动实验室进行核酸检测


下沉

封城,虽切断了武汉与外界的联系,避免疫情进一步向外蔓延,但封城早期,武汉市内居民仍无序流动,“行走的传染源”依然存在,传播途径未被切断。这导致病例数不断增加,医疗资源发生挤兑甚至瘫痪。而无床可住的病人在社区自由流动,又进一步增加社区传播风险,由此陷入恶性循环。


“打法还需细化。”甫一抵汉,作为社区防控专家的北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩便意识到问题所在——首先要实行小区封控,让流动的水静止下来,这时排查才有意义。否则,病人只会像割韭菜一样,一茬接一茬出现,最终导致医疗系统瘫痪。


2月6日,在中央指导组防控组的统一安排下,从全国调集了包括吴浩在内的27名基层全科医生和疾控专业技术人员,与武汉13个区各1名当地干部组成13支社区防控小分队,深入一线。“全科医生实战经验丰富,疾控人员拥有深厚的理论功底,当地干部熟知情况,协同配合,效果更好。”常继乐说。


在吴浩等防控组专家的建议及推动下,中央指导组很快将围堵进一步下沉至社区,实施社区封控管理。2月9日,江岸区率先发文实行小区封控;2月14日,武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部发布通知,明确全市住宅小区封控管理。


防控队伍也在下沉。中央指导组提出,由各区区委组织部牵头,安排党政机关、企事业单位的干部党员下沉到社区一线,健全街道、社区、网格、楼栋、党员中心户五级组织体系,落实区级领导包街道、街道领导包社区、街道干部包网格、党员骨干包困难家庭的“四个包保”政策,从而彻底扭转人力不足的局面。


“方舱医院的创建也发挥了重大作用。”吴浩表示,如果将社区封控、筛查“四类人员”比作“排雷”,那么,将患者收治到方舱医院和定点医院就是在“拆弹”,“二者协同配合,才能使防控策略发挥效果。所以说,在防控问题上,公卫和临床是联动的”。


近日,中国疾控中心援鄂队员在查看疫情上报信息


流调

随着对新冠肺炎发病规律的逐步认识,中央指导组确定了“四早”防控原则(早发现、早报告、早隔离、早治疗),实施“四类人员”(确诊病例、疑似病例、发热症状患者、密切接触者)社区全面摸排,采取“四应四尽”防控措施(应收尽收、应治尽治、应检尽检、应隔尽隔),以最大限度发现控制传染源,阻断病毒传播。


2月16日,武汉再次启动集中拉网式排查,全力筛查“四类人员”。相较以往,此次排查具备了更有利的外部条件——检测能力提升、居家封控到位,方舱医院收治了大量轻症患者。


排查中,流调队伍发挥着重要作用。接到病例报告,流调人员须在24小时内完成流调,通过与患者面对面交谈,排查密切接触者。


大排查启动后,为增强流调力量,中央指导组防控组从中国疾控中心、省级疾控中心调集200余名流调人员驰援武汉,分成13个流调小分队,分赴武汉13个行政区。


河北省疾控中心病毒病防治所副所长韩旭就是江岸区流调小分队队长。疫情发生后,他一直在本省开展流调工作。“每一个病例不仅要追踪到所有密切接触者,并且必须找到感染来源。”韩旭说。


彼时的武汉已进入社区传播阶段,很难找到明确的传染源,“但并不意味着流调没有价值”。韩旭说,此时的目标,是尽可能多地发现密切接触者。韩旭抵达武汉时,疫情仍处于高峰。“我们小分队一共10人,平均每人每天流调的病例数在10个左右。”


“听上去不多,但实际上,每个病例都要花很长时间。”韩旭说,流调人员要了解每个病人的基本情况、发病前14天暴露史、接触可疑人员情况、生活轨迹等。根据流调对象回忆的纷乱且片段化的信息,流调人员要像侦察兵一样,将信息碎片黏合成完整合理的信息链,推演信息间的逻辑关系,分析病例感染的来源与途径,进而采取有效措施,控制传染源、切断传播途径,控制疫情蔓延。


面对社区传播集中暴发,人力严重不足的现状,为确保在疫情高发期间工作可操作、能落地,流调内容从30条减为14条,流调方式从以面对面流调为主转变为电话流调为主,调查时间从60分钟减为30分钟。


“内容减少了,但并不影响流调质量。”韩旭解释,保留的14条问题都与了解患者密切接触者相关,比如患者的基本信息,就诊过程中是否有家人陪伴,从事何种职业,从这些信息中都可以发现可能的潜在密切接触者的蛛丝马迹。更重要的是,通过问询,了解患者来源,如果来自社区,说明是此前拉网排查的“漏网之鱼”,提示排查工作还需进一步加强。


信任

集中拉网式排查结束后,流调工作仍在持续进行。


“要做好流调,信任是第一位的。”在武汉战“疫”的一个多月,韩旭感触颇深。医生问诊,患者往往很愿意配合,但流调人员问询的问题,会让对方觉得与自身没有直接关系,获益感不强,并且还有隐私暴露的担忧。“尤其是改为电话问询后,对方的戒备心理更强。”


慢慢地,韩旭和同事们摸索出了经验。“不能按照表格列出的问题,一道一道地问,这样,很容易让对方产生被训问的感觉,就要求我们对流调所需信息有全面的把握,在电话交谈中因势利导。”


按照要求,一个病例的流调通话时间为30分钟,但韩旭坦言,“很难按时完成”。电话问询的前提,首先是让对方信任流调人员,愿意沟通。“否则,电话一挂,我们也没辙。实际上,每通电话的时间都在40分钟以上。”


一些患者的家人罹患新冠肺炎,甚至病逝,家属心情低落。为此,韩旭先安抚对方,和对方聊家常,也聊聊自己工作中遇到的情况,与对方共情。无意间,韩旭和同事们变成了“心理咨询员”。慢慢地,他发现,通话的前10分钟很关键,是一个门槛,如果沟通良好,彼此间建立基本信任,后续工作便能顺利展开。


一天下来,韩旭的通话时间长达10余个小时,“舌头发木”。而且,很多负面情绪,也让韩旭和同事们心情变得压抑,“会产生无力感”。


为了让同事们及时释放不良情绪,每晚例会,韩旭带着大家一起分享当天各自工作中遇到的问题和体会,互诉衷肠,把负面情绪及时释放。作为组长,韩旭也观察每个组员的状态,如果发现有人连续多天情绪不佳,大家会一起帮助他调整心绪。随着疫情逐步缓解,病例数不断下降,流调也逐渐恢复了面对面访谈。“这时候更不能放松。”韩旭说。据介绍,流调小分队在武汉市累计完成流调确诊病例6843人次,密接人员调查21496人次,培训基层人员7690人次。


有了现场流调的一手材料,还需要对其进行详尽分析,疫情分析组就负责这方面工作。据介绍,疫情发生以来,疫情分析组对传染病数据进行跟踪分析,每日凌晨编写完成《每日疫情早报》,成为中央指导组必读参考。同时,会同国家和湖北省、武汉市疾控中心,开展武汉市流感病例、住院肺炎病例和新冠肺炎病例发病趋势和关联分析等多个专题分析;研究提出湖北省和武汉市解除管控措施的条件等建议,为中央指导组研判疫情走向、出台相关政策提供了技术支撑。


修复

心理援助,也是疫情防控的重要一环。


2月2日,北京大学第六医院石川教授接到国家卫生健康委通知,驰援武汉。

“不论是地震灾害还是新冠肺炎疫情,心理救援都遵循相同的规律。”石川说,心理救助通常覆盖四类人群:患者(伤员)、医务人员、患者(伤员)家属、普通大众。


因此,抵达武汉后,石川首先来到收治重症患者的定点医院。“你可能会问,重症患者还在抢救,需要心理援助吗?”石川对记者解释,重症患者在病情严重时会合并谵妄等精神症状,这时就需要药物治疗。


此外,重症患者在康复期会产生强烈的无助感;有些重症患者传染了家属,会使其产生负罪感,这些都需要心理调适。


每当发生重大突发公共卫生事件,公众都会产生不同程度的心理应激。新冠肺炎疫情发生后,武汉市精神卫生中心对部分人群进行的调查显示,受疫情影响,42%的市民有焦虑恐慌等问题,53%的医护人员有焦虑失眠等问题。“绝大部分只是应激反应,不需要心理治疗。”石川说,是否存在心理疾病,要观察症状的持续时间、严重程度等,由专业人员作出判断。


石川介绍,随着疫情缓解,工作重心已逐步由重症病房、方舱医院、康复隔离点,转移至社区的病亡者家属、病愈患者及家属,这些干预对象的来源有3个:通过向社区发放问卷筛查有心理问题和有需求的个体;通过社区专干发现后报告;通过热线电话知情同意后询问属于哪个社区,再进行属地线下干预。

心理培训以及心理创伤的康复并非一蹴而就。为此,一项针对武汉为期5年的心理援助计划已提上日程。

石川介绍,该项援助计划将由政府出资,内容大致分为三部分。首先是对社区专干等基层工作者进行心理卫生知识培训,使他们具备初步识别精神疾患的能力,“这些人常与居民打交道,能及时发现问题”。


其次,将邀请国内外心理创伤康复方面的专家,对具备一定专业素养的心理咨询师或灾难救援人员进行心理创伤康复培训,使之掌握灾后的心理干预方法,“预计在150人左右”。石川说,如果说对社区专干的培训是大批量授课的“大班”,那么对心理咨询师的培训则属于“小班”。


此外,还将在武汉172个街道205个社区卫生服务中心/乡镇卫生院,为每个服务中心培养一名心理专干,负责日常心理保健工作和灾情下心理救援工作。同时,通过媒体宣传,让公众具备基本的心理知识,提高全民心理健康素养。“遇到问题时,能意识到自己是否有心理问题,并能克服病耻感,主动就诊。”


解封

3月23日,中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组会议指出,以武汉为主战场的全国本土疫情传播基本阻断,防控策略转变为“外防输入、内防反弹”。翌日,湖北省新冠肺炎疫情防控指挥部发布通告,4月8日零时起,武汉解封。


“解除封控,也是门技术活儿。”吴浩说,2月中下旬起,根据防控组领导指示,社区防控专家组就调研起草相关建议。


首先是将封控管理降低为封闭管理。吴浩解释,封控,是居家封闭且人员非特殊情况不允许外出,小区内所有活动场地、小超市、生活便利店全部关闭;封闭,则只要社区内部做好个人防护、环境卫生工作,只要不聚集,在本小区内可自由活动。“武汉以外地方大部分实施的就是社区封闭管理。”吴浩说。


吴浩介绍,武汉社区的解封是按照精细化原则,一小区一策,先解除单元和楼栋人员管控,采取分时段活动等,再逐步解除小区内部管控。“前提必须是经过申报评估通过的无疫情小区、社区,具备有效管控疫情风险手段和措施。”


环境消杀是切断传播途径的重要措施之一,其主要工作就是对各种可能存在传播风险的场所和环境进行消毒,切断病毒传播途径。


对消毒队员来说,工作中面临消毒剂和病毒的双重威胁,尽管严格自我防护,但刺鼻的消毒剂仍然会被吸入,同时也刺激眼睛。消毒面积大,作业频度高,这样的接触,不亚于一次“生化实验”。


3月3日下午,位于武汉市江汉区的武汉华南海鲜批发市场启动大规模消杀作业,在进入华南海鲜批发市场的多支队伍中,喻文杰是其中一员。


喻文杰来自四川省疾控中心,作为四川疾控援鄂抗击新冠肺炎疫情第三批防疫队队员驰援武汉市江汉区。闷在包裹严实的防护服中,喻文杰背负着40余斤的消毒药水连续作业,只能在吃晚饭时脱下防护服稍微透下气。通过为期6天的努力,喻文杰和同事完成了对华南海鲜市场东区四五六街区路面、门面、店铺、店铺内物体表面的消杀工作,作业面积达2000余平方米。


3月13日,河南第十四批支援武汉医疗队消杀组组长唐振强和姬卫华撕掉了封条,重返武汉体育馆方舱医院。他们带上病毒采样管、采样拭纸,对医院内部进行消杀前的病毒采样工作。


唐振强介绍,当方舱医院停止使用后、恢复原有功能前,需要对方舱医院进行环境卫生处置与终末消毒。终末消毒按照先外后内、先上后下的原则进行。同一病区内,先处理有明显污渍或污染物的物品,再依次处理医疗仪器设备、诊疗物品、织物、床单元及公用物体表面、空气等环境。


“在所有驰援武汉的队伍中,疾控是最后走的,我们称作关灯锁门。”常继乐笑着说,“目前我们正在集中开展全省疫情防控‘疾控大培训’活动,为武汉当地培养一支不走的疾控队伍。”

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文:健康报记者张磊

图:陈浩

编辑:马杨

审核:陈会扬 曹政 闫龑

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